Farmaci e rischi associati alla politerapia
Politerapia: gli effetti dell’invecchiamento sulla farmacocinetica e farmacodinamica sono complessi e dipendono da numerosi fattori, tra cui la composizione della massa corporea, lo stato di salute dei diversi organi e l’attività dei sistemi enzimatici.
Alcuni processi come l’assorbimento intestinale, la distribuzione o il legame alle proteine plasmatiche risultano solo scarsamente alterati, mentre altri come l’eliminazione renale risentono maggiormente dell’invecchiamento e possono comportare modificazioni importanti nella cinetica di un farmaco.
La possibile compromissione della funzionalità epatica e renale o la possibile fragilità del soggetto possono amplificare notevolmente qualunque effetto prodotto dall’età sulla cinetica e sull’effetto di un farmaco.
Questi cambiamenti fisiologici legati all’invecchiamento tendono in genere ad aumentare il rischio di tossicità dei farmaci. Per questa ragione, come raccomandazione generale, nel paziente anziano si dovrebbe sempre iniziare un trattamento con una dose bassa di farmaco.
A ciò si aggiunge la politerapia, che rappresenta un importante fattore di rischio per l’uso inappropriato dei farmaci, per gli errori terapeutici e interazioni tra farmaci, per la comparsa di sindromi geriatriche e non ultimo per un aumento dei costi assistenziali.
La politerapia può anche innescare o essere il risultato di un approccio sbagliato ai problemi di tossicità da farmaci, come nel caso del fenomeno noto come “cascata prescrittiva”.
Si innesca in seguito al mancato riconoscimento di un evento avverso da farmaco per cui, invece di sospendere il farmaco responsabile, ne viene prescritto un altro per trattare lo specifico disturbo e così via innescando un circolo vizioso che oltre a portare alla prescrizione di farmaci inutili, può seriamente mettere a rischio la salute del malato.
Politerapia e farmaci potenzialmente inappropriati nell’anziano
Una delle conseguenza della politerapia è l’aumentato rischio di esposizione a farmaci potenzialmente inappropriati. Un farmaco è potenzialmente inappropriato quando
“il rischio di sviluppare eventi avversi supera il beneficio atteso dal trattamento, soprattutto se e disponibile un’evidenza scientifica a supporto di un’alternativa di trattamento più sicura e/o efficace per la stessa condizione clinica”.
Un classico esempio è rappresentato dai farmaci antinfiammatori non steroidei. Nell’anziano aumentano il rischio di eventi cardiovascolari e di ulcere gastrointestinali. Vanno pertanto utilizzati con molta cautela, preferendo a meno di controindicazioni specifiche il paracetamolo.
Gli antidepressivi triciclici hanno gravi effetti cardiovascolari e anticolinergici e dovrebbero per questo essere evitati preferendo gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
Per quanto riguarda il problema dei farmaci potenzialmente inappropriati sono stati elaborati diversi strumenti che permettono di valutare la presenza di farmaci con un rapporto di beneficio-rischio sfavorevole per il paziente anziano.
I criteri Beers e START/STOPP sono quelli maggiormente conosciuti e utilizzati per migliorare la prescrizione nel paziente anziano e ottimizzare la politerapia.
L’applicazione dei criteri START/STOPP ha inoltre dimostrato di ridurre il numero di farmaci prescritti, l’insorgenza di reazioni avverse in soggetti anziani ospedalizzati e il costo medio della terapia alla dimissione.
I criteri di Beers
Sono noti come criteri espliciti per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva e sono stabiliti dal consenso di esperti. I criteri di Beers sono stati proposti negli USA e la prima versione è stata elaborata nel 1991.
Consistono in elenchi di farmaci da evitare o usare con cautela. Le raccomandazioni sono da ritenersi applicabili nei soggetti con età ≥ 65 anni e possono essere applicati in diversi contesti (ospedali, case di cura, ambulatori ecc.).
I criteri di STOPP
Un gruppo di esperti irlandesi ha elaborato e proposto i criteri di STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions). La prima versione risale al 2008.
I criteri STOPP sono suddivisi in 13 aree clinico/terapeutiche e consistono in elenchi di farmaci da evitare o usare con cautela. Anche in questo caso le raccomandazioni sono da ritenersi applicabili nei soggetti con età ≥ 65 anni e sono applicabili a diversi contesti di cura.
I criteri START
Contestualmente gli stessi autori hanno proposto i criteri START: (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) che identificano le prescrizioni utili in determinate condizioni cliniche e potenzialmente omesse. Sono suddivisi in 9 sezioni e permettono di identificare i farmaci potenzialmente utili nei soggetti anziani.
La politerapia e le interazioni tra farmaci
Un’altra conseguenza comunemente associata alla politerapia è il rischio di interazioni pericolose tra farmaci.
Un’interazione tra farmaci si verifica quando la risposta alla somministrazione contemporanea di due o più farmaci è diversa da quella attesa sulla base degli effetti noti dei farmaci somministrati singolarmente, o più semplicemente quando gli effetti di un farmaco vengono modificati dalla presenza di un altro farmaco.
Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato che gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie iatrogene quasi doppio rispetto ai soggetti più giovani.
I soggetti maggiormente a rischio di interazioni gravi sono senza dubbio coloro che utilizzano contemporaneamente un alto numero di farmaci.
Gli anziani rappresentano la popolazione maggiormente sensibile alle reazioni avverse da farmaci e rappresentano quindi le persone su cui è molto importante mantenere alta l’attenzione per evitare gravi reazioni avverse conseguenti a interazioni.
Quale può essere il contributo dell’infermiere di territorio?
L’infermiere di territorio può avere un ruolo importante nella valutazione periodica delle terapie assunte cronicamente dai soggetti anziani al fine di identificare:
- possibili situazioni di inappropriatezza
- duplicazioni terapeutiche
- farmaci inutili o a rischio di effetti indesiderati
- interazioni
- errori di dosaggio o di somministrazione
- e/o scarsa aderenza ai trattamenti farmacologici prescritti
L’infermiere di territorio, in sinergia con il medico di medicina generale, può giocare un ruolo essenziale nel semplificare i regimi terapeutici troppo complessi di soggetti anziani con patologie croniche.
La decisione di sospendere un trattamento è infatti da considerarsi un atto medico, ma il lavoro di revisione della terapia potrebbe essere effettuato dall’infermiere attraverso l’impiego di adeguati strumenti ponendosi come obiettivo quello di identificare i farmaci più adatti agli obiettivi di cura del soggetto.
A questo scopo gli strumenti di valutazione dei rischi associati a interazioni o a farmaci inappropriati possono rappresentare un utile strumento di supporto nel processo di revisione della terapia e nelle scelte prescrittive.
È utile ad esempio ricordare che non tutte le interazioni richiedono necessariamente la sospensione di uno dei due farmaci coinvolti.
Molte volte può essere sufficiente un aggiustamento del dosaggio o dei tempi di somministrazione oppure è solo importante sapere quali parametri è opportuno monitorare con maggiore attenzione.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Infermiere Di Territorio del Dr. Luca Pasina: “Revisione della terapia e deprescrizione nel paziente anziano politrattato”
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